[서식1]

극조생감귤 출하 전 품질검사 신청서

접수일자		2025. 9. .			처리기간		3일
신청인	성명				생년월일
	주소
	연락처 (휴대전화)			소속		□ 개인 □ 선과장 □ 생산자단체 □ 농업법인 □ 기타( )
검사의뢰 포장 (필지)	과원 주소	○○(읍․면․동) ◇◇리 △번지
	생산면적	㎡	품종명			유라실생, 히로시마7호, 일남1호 등
	첫수확 예정일자	2025. . .	수확 예정 물량			kg
「제주특별자치도 감귤생산 및 유통에 관한 조례」제13조에 따른 고품질 감귤 출하를 위하여 극조생감귤 수확 전 품질검사를 신청합니다. 2025년 9월 일 신청인: (서명 또는 날인) ○○시장 귀하
※ 서약사항 상기 본인은 품질 검사 결과 합격 통보를 받은 경우에만 출하할 것이며, 만약 이를 어기고 유통할 시 행정제재(과태료 부과 등) 등 불이익을 받더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 서약인: (서명 또는 날인)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

2025년산 극조생감귤 출하 전 품질검사제 추진과 관련하여 제주특별자치도에서 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」제15조제1항, 제17조제1항제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 제주특별자치도에서 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

< 개인정보 수집·이용 동의 >

1. 수집·이용 목적: 극조생감귤 출하 전 품질검사 신청자 및 신청 포장 관리

2. 수집항목: 품질검사 신청서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소 및 연락처 등)

3. 보유 및 이용기간: 개인정보 수집·이용 동의일로부터 1년간

※ 미동의 할 경우 신청 및 검사 현황 등 확인 불가로 지도·단속 시 추가 확인 절차를 거칠 수 있음

본인은 귀 기관의 개인정보 수집·이용에 동의합니다.   동의□   동의하지않음□

< 개인정보의 제공 동의 >

1. 제공받는 자: 제주특별자치도(행정시, 읍면동 포함)

2. 제공받는 자의 이용 목적: 극조생감귤 출하 전 품질검사를 위한 확인 및 대조 등의 업무처리

3. 제공할 항목: 품질검사 신청서의 각 항목(이름, 생년월일, 주소 및 연락처 등)

4. 제공받는 자의 정보보유·이용기간: 개인정보 제공 동의일로부터 1년간

※ 미동의 할 경우 신청 및 검사 현황 등 확인 불가로 지도·단속 시 추가 확인 절차를 거칠 수 있음

귀 기관의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.   동의□   동의하지않음□

본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보의 수집·이용·제공에 관하여 자세히 설명을 들었습니다.

2025.  9.    .

동 의 자:           (서명 또는 날인)

생년월일:

○○시장 귀하